GIMブログ(あくえりの暢気にジェネラル)

JCHO東京城東病院総合内科の森川暢によるブログです。日々GIMに関するネタを書く予定です

慢性偽性腸閉塞(CIPO)について

慢性偽性腸閉塞について少しお勉強。

 

偽性腸閉塞症(pseudo-obstruction)は、腸管の蠕動運動が障害されることにより、機械的な閉塞機転がないにもかかわらず腹部膨満、腹痛、嘔吐などの腸閉塞症状を引き起こす疾患である

慢性偽性腸閉塞症 Chronic Intestinal Pseudo-obstruction (CIPO)とは | 慢性偽性腸閉塞のインフォーメーションサイト

 

つまり、慢性の大腸の著名な拡張があるにも関わらず上下部内視鏡、造影CTなどで異常がないというのが基本的な前提条件

 

このうち急性の偽性腸閉塞をOgilvie症候群、慢性の偽性腸閉塞を慢性偽性腸閉塞(Chronic Intestinal Pseudoobstruction:以下CIPO)と呼ぶ

 

慢性偽性腸閉塞の原因

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2712158/

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神経の問題、傍腫瘍症候群、DM、アミロイドーシス、薬剤性などが原因

実臨床では、薬剤性 神経疾患、DMが多い印象。

特に薬剤性は介入可能であり、必ず考える必要あり。

 

 

The great masquerader of malignancy: chronic intestinal pseudo-obstruction

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他にはMSA,パーキンソンなどの神経疾患

SLEなどの抗核抗体関連疾患

放射線治療後、先天性疾患なども原因に

 

●症状

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2712158/


再発性の腹痛、腹部膨満、便秘、嘔吐(無くても良い)、体重減少

拡張した腸管と著名なairの存在が重要

症状を繰り返すが、時に不必要な手術をされてしまうことも。

ただ、実際に症状が激しい場合は手術も必要。

 

進行性の病態で予後は不良で致死的になりうる

手術やTPNの合併症も多い

 

急性期はN-Gチューブを使って絶食、補液。

エリスロマイシンやネオスチグミンなどで腸蠕動を賦活化

症例によっては腸内細菌の増殖を防ぐために全身性 or 非吸収性抗菌薬を

 

慢性期にはmetoclopramide, domperidone, bethanechol or neostigmineなど腸蠕動促進薬を使う。エリスロマイシンも使用する。

 

なお慢性偽性腸閉塞は傍腫瘍症候群としても知られる

特に抗Hu抗体(小細胞癌に特徴的)が傍腫瘍症候群関連CIPOで高率に陽性に

The great masquerader of malignancy: chronic intestinal pseudo-obstruction



実際に小細胞癌に難治性CIPOを合併したが、小細胞癌の治療をするとCIPOが改善したという症例報告も(やはり抗Hu抗体も陽性)

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/048060439j.pdf

ということでCIPOを診断したら傍腫瘍症候群などの原因検索が大切ということ。

非定型抗精神病薬によるAIN?

とある非定型抗精神病薬使用若年者

ただ、NSAIDSを直前に使用。

腎腫大、腰痛、CRP微増、尿異常(蛋白、RBCWBCいずれも軽度)

 

Krishnan, N., & Perazella, M. A. (2015). Drug-induced acute interstitial nephritis: Pathology, pathogenesis, and treatment. Iranian Journal of Kidney Diseases, 9(1), 3–13. 

https://doi.org/10.1038/nrneph.2010.71

 

キーポイント 

 

・薬物誘発性のAINは、AKIの比較的コモンな原因。
・AINの臨床症状は、薬剤の種類によって異なる。
・AINの確定診断には、腎臓生検が必要。
・病態進行の早期に投与された場合に、コルチコステロイドは薬物誘発AINを治療するのに有益である可能性がある。

 

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症状
・無症候性
・全身症状(発熱、悪寒、倦怠感、食欲不振など)
・関節痛、関節炎
・筋痛、筋炎
・側腹部痛

 

所見
・発熱
・皮疹(麻疹状、斑状、びらん性紅斑、毒性表皮壊死など)
・リンパ節腫脹
・触診可能な腫瘤(すなわち腫脹した腎臓)
・側腹部圧痛

採血
・BUN/Cr上昇
好酸球増多
電解質および酸塩基障害
・肝機能異常
・血沈、CRP上昇
・貧血
・血清IgE値の上昇

尿定性
・尿潜血陽性
・尿WBC陽性
・尿タンパク陽性(1+ 多くても2+まで)

尿沈渣
・白血球円柱
・顆粒球円柱
好酸球尿(特徴的)

*尿β2ミクログブリンや尿中NAGも高値になるが、急性尿細管壊死でも認められるとのこと。

 

尿中好酸球の診断特性

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AINでの赤血球円柱円柱

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原因薬剤

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なお、ステロイドに関しては比較的初期であれば効果がある可能性。

効果がないとしたstudyは既に腎機能が進行している傾向。

 

なお、非定型抗精神病薬はAKIのリスク

Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury | Annals of Internal Medicine | American College of Physicians

カナダのPopulation-based cohort study.

高齢者を対象として調査。

Atypical antipsychotic drug use versus nonuse was associated with a higher risk for hospitalization with AKI (relative risk [RR], 1.73 [95% CI, 1.55 to 1.92]).

と高齢者にとって非定型抗精神病薬はAKIのリスク

 

A Retrospective Cohort Study of Acute Kidney Injury Risk Associated with Antipsychotics | SpringerLink

もうひとつ、後ろ向きコホート研究。

◯非定型抗精神病薬は定型抗精神病薬に比べてAKIのリスク

オランザピン(ハザード比(HR)1.344,95%信頼区間(CI)1.057-1.708)
、クエチアピン(HR 1.350、95%CI 1.082-1.685)、ジプラシドン(HR 1.338,95%CI 1.035-1.729を服用した患者では、AKIのリスクが有意に増加した。
アリピプラゾール(HR 1.152,95%CI 0.908-1.462)およびリスペリドン(HR 1.147,95%CI 0.923-1.426)は、ハロペリドールに比べてAKIのリスクが少し高い傾向 。
フルフェナジン(HR 0.729,95%CI 0.483-1.102)は、ハロペリドールと比較してAKIのリスクが少し低い傾向。
薬物クラス間で比較した場合、非定型抗精神病薬は、定型抗精神病薬よりもAKI(HR 1.313、95%CI 1.083-1.591)のリスクが有意に高かった。

 

 

なお、非定型抗精神病薬であるクロザピンはAINを誘発しうる

Hong Kong Med J. 2015 Aug;21(4):372-4. doi: 10.12809/hkmj144312.

Clozapine-induced acute interstitial nephritis.

Clozapine-induced acute interstitial nephritis. - PubMed - NCBI

リスペリドンによるAINの報告はない。。

とはいえ。。

今回は、AINとしてもNSAIDSが原因でしょう。。。

女性の強直性脊椎炎について

中年女性の1-2ヶ月の経過の腰痛

片側仙腸関節の圧痛あり

仙腸関節炎??

女性でも強直性脊椎炎の特徴は何か

Clin Rheumatol. 2011 Jan;30(1):121-7. doi: 10.1007/s10067-010-1581-5. Epub 2010 Sep 30.

Spondyloarthritis in women: differences in disease onset, clinical presentation, and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity and Functional in... - PubMed - NCBI

 

主に女性のコホート研究S

SpA患者516人(男性:女性= 172:344)に、Onset、臨床症状、疾患活動指数(赤血球沈降(ESR)、C-反応性タンパク質(CRP)およびBASDAI)機能指数(BASFI)を調査した。

男性と比較して、女性は発症時の年齢が高く、持続時間が長く、診断までの期間が遅れ、診断時の年齢が高かった。

背中の痛みは、性差に関係なく主な症状であった。

女性は、腰痛、倦怠感、頚部痛、圧痛がメインの症状である。

女性では夜間痛や睡眠障害が男性より有意に大きかった。

さらに、平均のESR(P <0.005)、CRP(NS)、BASDAI(P <0.005)およびBASFI(P <0.05)は過去1週間および過去6ヶ月間でさらに悪化する傾向にあった。

BASDAI指数の項目では、女性ではより疲労(BASDAI 1; P <0.001)、腰痛(BASDAI 2; P <0.05)、朝のこわばり(BASDAI 6; P) = 0.09)を自覚する傾向にあった。 BASFI指数については、より高い棚に載せるのが難しく(BASFI 3; P <0.001)、横たわった状態から立ち上がるのが難しく(BASFI 5; P <0.001)、肩を見上げるのも難しい(BASFI 8; P <0.05)。

女性は頸部、膝、股関節の痛みがより多い。

問題は頸部、背中(下部および上部)、疲労および腱付着部炎として起こる。

⇒女性では、頚部痛が多く、病勢も強い傾向があり、診断の遅れが影響しているかもしれない。

 

 

 

Arthritis Rheum. 2008 Mar 15;59(3):449-54. doi: 10.1002/art.23321.

Women with ankylosing spondylitis: A review - Lee - 2008 - Arthritis Care & Research - Wiley Online Library

 

上記と同様に、男性は平均5-7年で診断されるが、女性は平均9-14年で診断される

⇒つまり女性のASは診断が遅れる傾向に

特に、若年者では診断が遅れる傾向

Asは男性の病気であるというバイアスがありそう

 

女性では男性に比べ、頚部痛と末梢関節痛が多い傾向

肩と股関節の痛みも多いかも。

女性ではMTX、sulfasalazine,プレドニンが使われる傾向があり、これは女性では末梢関節炎が目立つからかもしれず、つまりRAと見誤られる傾向があるかもしれない

 

女性では胸椎と腰痛の放射線学的な変化は少ない傾向がある

頚部痛と末梢関節痛は目立つがその割に放射線的な変化は少ない

女性では男性に比べて放射線的な変化は乏しいかもしれない

 

女性では放射線的な変化の割に機能的なアウトカムが不良な傾向

若年発症では男性に比べよりはやく機能的な障害が出現し、仕

事にも支障をきたしやすいかもしれない

 

家族歴の性差ははっきりしない

妊娠で、産後に症状は悪化する傾向

 

Eur J Rheumatol. 2014 Mar;1(1):39-43. Epub 2014 Mar 1.

Coexistence of systemic lupus erythematosus and ankylosing spondylitis: another case report and review of the literature. - PubMed - NCBI

若年女性の膠原病といえはSLE

ではSLEとAsは合併するのか

レアだが合併することも

上記ケースレポートでは典型的なSLE+腎症と診断された患者が、後日炎症性腰痛を呈してきて、MRI仙腸関節の炎症を証明

腰痛はNSAIDSで改善

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報告されているのは以下の9件のみとやはり稀

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tietze症候群

ブログの更新が出来ていませんでしたが、ぼちぼち更新します。

 

外来で胸痛の患者さんがいたのですが、らしいので調べて見ました。

http://www.imj.com.pk/wp-content/uploads/2013/07/41-RA1.pdf

 

tietze症候群は第2-3に好発する。

肋軟骨炎は第2-5に好発することとは対照的。

肋軟骨炎に比べ限局し、さらに腫脹を伴うことが肋軟骨炎との違い。

若年者(20-30歳)に多いが、高齢者にも起こりうる(僕の症例もそうでした)

自然に治癒するが、繰り返すことが多い

炎症反応の上昇は乏しい。

当然、心電図、胸部レントゲンは必須で診断は除外診断。

エコーやMRIが有用という報告も。

治療はNSAIDSと冷却が有用と。 あとは安静

 

http://file.scirp.org/pdf/CRCM_2013060516263430.pdf

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アクティブな通勤、特に自転車通勤は心血管リスク、癌のリスクを低減する

P イギリス在住の成人

I  アクティブな通勤(自転車、歩行、それらの混合)

C  アクティブでない通勤(車、交通公共機関)

O 心血管疾患、癌、死亡率(心血管死、癌死、全死亡)

前向きのpopulation based study
263540人の参加者

52%は女性;平均年齢は52.6歳
BMI>25が6割超

心血管疾患を持っているのが2割弱

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元々のベースラインに大きな違いはない

 

結果

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全死亡率、心血管疾患、心血管死、癌死、癌の発生率はいずれも自転車通勤群で低い傾向。

心血管疾患、心血管死は歩行通勤群で低い傾向だが、癌に関しては差はなさそう。

なお、Mixed mode(公共交通機関や車での通勤を併用する群)でも多少は良い傾向があるが、アクティブな通勤単独群ほどの効果はなさそう

 

全体的に歩行距離が長いほうがアウトカムは良さそう

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自転車も同様で通勤距離が長いほうがアウトカムは良さそう

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◯まとめ

自転車通勤、特に長い距離の通勤は心血管疾患、癌の罹患率を低下させ、死亡率を低下させる可能性あり。

歩行通勤も心血管疾患および心血管死亡率を低下させうる。

車での通勤よりも歩行、出来れば自転車での通勤を、特に肥満の患者には勧めても良いのかもしれない。

電車や車を使うにしても、少なくとも歩く距離を長めにするような指導はしても良いかもしれない。

 

 

静脈血栓症の追加治療に関するリバロキサバンとアスピリンの比較

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1700518

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P 静脈血栓症で6-12ヶ月の抗凝固療法(ワーファリン or DOAC)を終了しその後も追加治療が必要な18歳以上の患者

Ccr30未満、肝障害で凝固異常があれば除外

I リバロキサバン20mg/day  、10mg/day 

C アスピリン100mg/day 

O  静脈血栓症の再発(知識的 or 非致死的)、major bleeding

RCT 多施設で double- blind ただバイエル社からの資金提供あり

ランダム化はinteractive voiceresponse systemでブロック法使用

プラセボを使用している。

優越性試験で90%の検出力で3300人必要⇒数は足りている
アウトカムは別に割り付けをしらないグループで評価

 

ベースラインは各群で同等

平均年齢は55歳前後

7割が70kg以上ので3割は90kg以上の巨漢

誘因がはっきりしている静脈血栓が6割弱存在する

静脈血栓症の既往が有るのは2割弱

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⇒6割の患者で12ヶ月継続している。 2割弱が6ヶ月継続のみ

 

合計3365人をITT解析 フォローアップは出来ている

 

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結果

結局12ヶ月、上記内服薬を投与。

◯プライマリーアウトカム

リバロキサバン20mg   17 of 1107 (1.5%) 

リバロキサバン10mg  13 of 1127  (1.2%)

アスピリン100mg   50 of 1131 (4.4%)

と有意差をもってリバロキサバン群が少ない( P<0.001 for both comparisons)

 

アスピリン100mgに対してリバロキサバン10mg NNT23

アスピリン100mgに対してリバロキサバン  20mg    NNT31

 

hazard ratio for 20 mg of rivaroxaban vs. aspirin, 0.34; 95% confidence
interval [CI], 0.20 to 0.59;

hazard ratio for 10 mg of rivaroxaban vs. aspirin,
0.26; 95% CI, 0.14 to 0.47.

 

◯major bleeding

リバロキサバン20mg   0.5%

リバロキサバン10mg 0.4%

アスピリン100mg.3% 

 

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有害事象は3群で変わりなし

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◯感想

比較的デザインがしっかりしたstudyではある。

ただ、バイエル社からの資金提供があることには注意が必要

確かに、リバロキサバンによる抗凝固療法はアスピリンに比べて静脈血栓症の再発は少ないのかもしれない。

平均年齢は55歳前後で、誘因がはっきりしている静脈血栓が6割弱、静脈血栓症の既往が有るのは2割弱で肥満のグループなので、普段自分たちが診ることが多い高齢者にはそのまま適応出来ないかもしれない。

特にリバロキサバンによる出血の評価はこのstudyだけでは困難かもしれない(実際にメタアナリシスではリバロキサバンの出血リスクは高い。。)

なお、誘因が明らかな静脈血栓症でも再発が意外に多い印象。

 

比較的若年で、体重も重めで、静脈血栓症のリスクが高い場合は少なくとも抗凝固療法を6ヶ月で終了せずに延長したほうが良いのかもしれないが、出血リスクとの兼ね合いにはなる。。

 

 

静脈血栓症の2次予防における抗凝固療法と抗血小板療法の比較

Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. - PubMed - NCBI

Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis | The BMJ

 

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P:静脈血栓症を発症した患者

I:ワーファリン、アスピリン、DOAC

C:プラセボ/経過観察

O:静脈血栓症の再発、major bleeding

 

systematic reviewとネットワークメタアナリシス

Medline (1950 to present), Embase(1980 to present),  the Cochraneと比較的網羅

他に手作業で関連してそうな論文も網羅

無症候性の静脈血栓症のstudyは除外

静脈血栓症の2次予防を評価したRCTを調査

2人の評価者が別々に評価

 

結果

12のRCTを解析。 

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エビデンスネットワーク

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結果

プラセボ/経過観察に比べて全ての介入で静脈血栓症の再発が低下。

ワーファリンは通常量では再発に関してオッズ比0.07だが、major bleedingのリスクはオッズ比5.24

少量のワーファリンでは再発のオッズ比0.28、major bleedingのオッズ比4.77

一方アスピリン100mgは再発のオッズ比0.65、major bleedingのオッズ比1.29

⇒ワーファリンに比べてアスピリンは静脈血栓症の予防効果は低いが、出血リスクは低い。

DOACではリバロキサバン20mgは再発のオッズ比0.17だがmajor bleedingのオッズ比20.79とワーファリンより出血リスク高い。 

ダビガトロバン150mg×2/dayも出血リスクはワーファリンほどではないがアスピリンより高く major bleedingのオッズ比2.79 、 再発リスクはオッズ比0.09とワーファリン並。

アピキサバンは再発リスクのオッズ比が0.18と低容量ワーファリンよりも優れているにも関わらず、major bleedingのオッズ比0.19-0.46と出血リスクも少ない

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この結果だけ見ればアピキサバンが良さそう。 ただ1つのRCTのみ

Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. - PubMed - NCBI

 ⇒今後の追試を待たないと本当のところはわからないかもしれない。。

アスピリンプラセボに比べれば静脈血栓症の2次予防の効果があり、出血リスクも低いので、金銭的な問題やフォローの問題で抗凝固療法が使えない場合や、1度きりのVTEエピソードで抗凝固療法がためらわれる場合にはありかもしれない。

ただ、アスピリンは抗凝固療法ほどの再発予防効果ないことに注意。

ワーファリンは再発予防効果は十分あるが、出血リスクも高くなる傾向はありそう。