病院総合医ブログ(あくえりの暢気にジェネラル)

JCHO東京城東病院総合診療科の森川暢によるブログです。総合内科と家庭医療が融合した、病院総合医の理想像を追い求めています。夢は、理想的な病院総合医のシステムの確立と普及です!

森川の過去の業績

以下、過去の業績です。

 

●単著

2018年

総合内科 ただいま診断中!

フレーム法で、もうコワくない

徳田安春 監修 / 森川 暢 著

www.chugaiigaku.jp

 

 

 

●論文

2018年

日本リハビリテーション栄養学会誌

セッティング別のリハビリテーション栄養(亜急性期、包括ケア病棟)

 

 

 

●編集

2016年 編集幹事

南山堂|月刊誌「治療」|2016年10月 Vol.98 No.10

病院×家庭医療

 

2017年 

レジデントノート増刊:主治医力がさらにアップする! 入院患者管理パーフェクト Part2〜症候対応、手技・エコー、栄養・リハ、退院調整、病棟の仕事術など、超必須の31項目! - 羊土社

レジデントノート増刊 Vol.19 No.14 主治医力がさらにアップする! 入院患者管理パーフェクト Part2 症候対応、手技・エコー、栄養・リハ、退院調整、病棟の仕事術など、超必須の31項目! 石丸裕康,森川 暢/編

 

Gノート:プライマリ・ケア医だからできる精神症状への関わりかた〜よりよい考え方、話の聴き方、向き合い方 - 羊土社

Gノート 2017年12月号 Vol.4 No.8 プライマリ・ケア医だからできる精神症状への関わりかた よりよい考え方、話の聴き方、向き合い方 増田 史,高尾 碧,豊田喜弘,森川 暢/編

 

 

 

●分担執筆

2013年

http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=35159

●What’s your diagnosis?・129 暴力を打ち破る大捜査線 森川 暢・花本 明子・南 尚吾・西口 潤・ 米本 仁史・米山 克二郎・上田 剛士

 

2014年

http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=35699

●What's your diagnosis?・141医学部6年生が降参した小腸疾患森川 暢・小嶌 祐介・上田 剛士

 

 

2015年

ER magazine(ERマガジン) Vol.11 No.4 | Fujisan.co.jpの雑誌・定期購読

ERマガジン Vol.11 No.4 (2015年01月20日発売) よくみるポリファーマシー

 

 

http://medicalfinder.jp/doi/abs/10.11477/mf.1402223578

連載魁!! 診断塾・15 pp. 1205-1209 痛む場所には何がある? の巻 佐田 竜一1, 綿貫 聡2, 志水 太郎3, 石金 正裕4, 忽那 賢志5, 森川 暢3

 

2016年

http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=89428

総合診療 2016年10月号 (通常号) ( Vol.26 No.10)
特集 内科診療を劇的に変える “まとめ”の達人

感染症関連:忘れた頃にやってくる「化膿性関節炎」
 Evernoteで“第2の脳”を手に入れる!
 
 
 

レジデントノート増刊:あらゆる場面で自信がもてる! 輸液療法はじめの一歩〜基本知識と状況に応じた考え方、ピットフォール - 羊土社

レジデントノート増刊 Vol.18 No.2 あらゆる場面で自信がもてる!輸液療法はじめの一歩

2. 内科病棟での輸液について【森川 暢】

 

 

 

jmedmook43 あなたも名医!夜間外来であわてない!|書籍・jmedmook|日本医事新報社

jmedmook43 あなたも名医!夜間外来であわてない!

・呼吸困難

・腰背部痛

 

 

レジデントノート:身体診察ってこういうことだったのか!〜教科書だけではわからない「手あて」の医療がみえてくる! - 羊土社

3.どうする病歴聴取!? 身体診察につなげるコツ【森川 暢,志水太郎】

 

 

中外医学社 | 書籍詳細

鑑別診断+αを知る! 関フェデ流臨床推論カンファレンスLive
愚直に病歴と身体診察をするものが救われる! 【網屋亮平 森川 暢 井村春樹】
コラム[5] 「問診塾」について 【森川 暢 小林正尚】

 

 

【病院総合医の活動と魅力】総合診療はおもしろい|プライマリケアと救急を中心とした総合誌:レジデントノート - 羊土社

病院総合医の活動と魅力 森川 暢(東京城東病院 総合内科) レジデントノート2016年4月号掲載

 

 

2017年

http://medicalfinder.jp/doi/abs/10.11477/mf.1429200952

総合診療 : 2188-8051 27巻 6号特集「地域を診る医者」最強の養成法! 【各論:実況中継!】 pp. 734-737 —ベッドサイドティーチングはすごい!—院外講師を招く

 

 

http://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=91304

魁!! 診断塾  東京GIMカンファレンス激闘編

第15話 痛む場所には何がある? の巻

 

 

 2018年

他科への手紙  総合内科→内科

日本医事新報 No.4898 (2018年03月10日発行) P.53

https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=9458

 

 

新臨床内科学第10版 医学書院

●記憶障害

●筋力低下

 

 

Gノート増刊 Vol.5 No.6
終末期を考える 今、わかっていること&医師ができること
すべての終末期患者と家族に必要な医療・ケア

● DNAR指示について

Gノート増刊:終末期を考える 今、わかっていること&医師ができること〜すべての終末期患者と家族に必要な医療・ケア - 羊土社

 

 

臨床雑誌内科≪月刊≫

もっとうまくいく!病診連携の「伝え方」(Vol.122 No.3)2018年9月増大号
わかりやすく伝えるための診療情報提供書作成のコツ

もっとうまくいく!病診連携の「伝え方」(Vol.122 No.3)(2018年9月増大号): 雑誌/南江堂

1.紹介元と紹介先の双方に通院が続く場合,紹介元にはどのような情報が必要ですか?

 

 

南山堂 治療  終末期肺炎について

誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ

 

 

月刊薬事

検査値のみかた・考え方

●Refeeding症候群

 

 

 

 

東京でCommunity Hospital を目指す

https://www.facebook.com/Community-Hospital-Japan-215593432554804

 

 先日、日本プライマリ・ケア連合学会においてCommunity Hospital Japanの会合に参加させていただきました。
非常に、刺激的な会でした。
Community Hospital Japanが定義するCmmunity Hospitalの定義は以下になります。

(1) 地域包括ケア病棟(または病床)を有する200床未満の病院
(2) 在宅医療支援病院 で年間10例以上の在宅見取りを実践している
(3) 総合診療(家庭医療)外来を有する

城東は(1)を満たしているのですが、(2)ー(3)は満たしていないので、厳密にはCommunity Hospitalの定義は満たしていません。
しかし、当院が目指すべき方向性がより明確になりました。

当院が目指すべき方向は、Cmmunity Hospitalです。
当面行うべきことは、
(1) 地域包括ケア病棟(または病床)を有する200床未満の病院として、地域包括ケア病棟を強化することです。
地域包括ケア構想のハブとして、地域包括ケア病棟をさらに強化し、地域のPost Acuteおよび在宅のバックベットとしての機能を強化すべきだと思います。
高齢化社会において、急性期病院で医学的な問題を解決しても、すぐに退院できない高齢者はますます増加しています。
実際、近隣の急性期病院で急性期治療を終えたにもかかわらず廃用症候群でリハビリを必要とするニーズはますます、増えています。
それらに適切に対応するには、リハビリ、栄養、多職種連携、家庭医療学など旧来の内科学の範疇だけでは対応できない領域の能力が必要とされています。
地域包括ケア病棟でこれらに適切に対応し、地域に患者さんをお返しするのは、総合診療医ならではの役割だと考えています。
さらに、在宅医療において、困った時のパートナーとして気軽に入院なども出来る病院が必要とされています。
そこでも、やはり地域包括ケア病棟であり、レスパイト、リハビリ、検査入院、緩和ケアなど多種多様なニーズに対応することが出来ます。
地域で真に必要とされるこれらのニーズに答えるためにも、地域包括ケア病棟の充実が必須になります。

そして、将来的には、
(2) 在宅医療支援病院 で年間10例以上の在宅見取りを実践している
(3) 総合診療(家庭医療)外来を有する

の2つがさらに必要とされると考えています。
(3)に関しては、当院の外来の名前は内科外来ですが、総合診療外来に近い機能を発揮できていると思います。
とはいえ、戦略的には総合診療外来としてアピールすべきだと思います。
問題は、(2)です。
当院がCommunity Hospital を目指すにあたり、最もネックになる部分だと思います。
現状では、訪問診療を出来るだけのマンパワーや設備が足りないし、さらに近隣には訪問診療の専門クリニックも多数あります。
よって、まずは地域の訪問診療専門クリニックと強固に連携するために、開放病床の設立を目指す方向で動こうと考えています。
とはいえ、クリニックではなく病院として訪問診療をしているというのは、必ず強みになると考えています。
特に病院の周辺の患者さんたちは、当院が最も距離的に近いというメリットもあり、訪問診療のニーズがあると思います。
また、総合診療医の育成という意味でも、訪問診療をすることで、総合診療Ⅰの研修が可能となることも相当にメリットだと考えています。
5年前後のスパンで考えると、訪問診療を病院として行うことは非常に重要だと考えています。

東京におけるCommunity Hospital を目指す。
今回の勉強会で、頴田病院や豊田地域医療センターの実例も拝見することで、さらにその実感を強めました。

 

 

病院総合医が目指すべき方向は決まった あとは、そのゴールを目指すためにどうすれば良いか

家庭医療の大家である藤沼先生のブログの記事がアツい。

 

fujinumayasuki.hatenablog.com

 

藤沼先生の提案によると日本の総合診療専門医の医師像は、下記の2つの医師像のハイブリットであるとされている。

 

1.診療所(病院も含む)の非選択的外来診療、在宅医療、地域の保健予防活動を担うプライマリ・ケアの専門医(ほぼ家庭医療に一致する)
2.病院において必要に応じた病棟医療、一部救急医療や外来診療を担うPhysician for adult medicine≒ホスピタリスト≒(総合)内科医

 

この原則は、

放射的な議論から「帰納的」に生み出された日本独自のコンセプトであるという認識が必要である。

 

と藤沼先生は強調されている。

 

私は、この原則を日本における総合診療のセントラルドグマと言っても過言ではないと考えている。

日本における総合診療の在り方において、これほど示唆的な原則はないだろう。

 

私たちが、目指すべき方向性は決まった

あとは、そのゴールを目指すためにどうすれば良いか、である。

特に、病院総合医を目指す我々にとってこそ、セントラルドグマの意義は大きい。

日本の病院総合医は、家庭医療と総合内科をハイブリットさせた医師像である。

これは、私が城東病院で目指している医師像に他ならない。

jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com

 

どちらが良いとかではなく、どちらも必要なのである。

家庭医療をベースにやってきた医師が病院総合医として働き始めるのならば、ホスピタリスト≒総合内科の素養をさらに研修すべきであると言える。

逆に総合内科≒ホスピタリストをベースにやってきた医師が、病院総合医としてキャリアを積むのであれば、家庭医療の素養をさらに研修すべきであると言える。

私は、後期研修で総合内科≒ホスピタリストの研修を受けたが家庭医療の研修は受けてはこなかった。

よって城東病院に来てから意識的に家庭医療を勉強してきた。

特に病院における家庭医療の実践について知りたくて、本の編集もした。

 

https://www.amazon.co.jp/治療-2016年-10-月号-病院×家庭医療/dp/B01LWY1D7R

家庭医療学の実践については家庭医の先生には遠く及ばないと思うが、今までのキャリアは間違ってなかったと考えている。

病院総合医としてキャリアを歩むうえで総合内科≒ホスピタリストしか拠り所がなければ、限界が来る。

少なくとも日本においては、一部のスーパーマンや限られた施設でしか成り立たない医師像であると言える。

結果、せっかく総合内科の研修をしても、病院総合医ではなく専門内科のスペシャリストとしての道を歩むことになることが多々あるのである。

逆に言えば家庭医療をベースにしてきた医師が病院で働くのであれば、総合内科の研修をどこかで重点的に研修する時期があっても良いかもしれない。

 

 

なお、後期研修だけでこの2つの能力が身につくことは困難であり、自戒を込めて、常に学び続けるという姿勢は大切にしたい。

その意味で6年目以降の病院総合医フェローシップの構築も課題であると言える。

 

それでも、病院総合医が目指すべき方向性は決まった。

あとは、具体的な教育システムをどうするかなどを議論し、どのようにそれらの素養を身に着けるかということになる。

どちらが必要かという議論は、そろそろ終わりにして、病院総合医の未来に向けて歩み始める時が来ているように思う。

日本で病院総合医を目指す若手医師は肝に銘じてほしい。

家庭医療学と総合内科は、どちらが良いのではなくどちらも必要なのである。

どちらのほうが得意かというグラデーションはあってもよいが、どちらかだけでよいということは、ありえないのだと思う。

病院総合医が目指すべき方向は決まった 

あとは、そのゴールを目指すためにどうすれば良いかなのである。

 

 

 

 

 

マーケティング近視眼と、オリラジのパーフェクトヒューマンそして、病院で設定すべきドメインとは?

www.youtube.com

 

 

またまた、オリラジのパーフェクトヒューマンです。

 

https://www.amazon.co.jp/この1冊ですべてわかる-経営戦略の基本-株-日本総合研究所-経営戦略研究会/dp/4534044674

 

 

最近、この本を読み始めています。
事業領域で適切なドメインを設定するにあたり、レビットによるマーケティング近視眼という概念が取り上げられています。
鉄道会社は何故衰退したのか?
その理由は、鉄道会社が設定したドメインが鉄道事業であったことに、あります。
しかし、顧客が望んでいることは鉄道に乗ることではなく、輸送そのものであり、適切なドメイン設定は輸送事業であったはずです。
ここを理解できなかった鉄道会社は、代替手段である自動車や航空機の台頭に対応できずに衰退しました。
これは、映画会社が自社のドメインを映画事業ととらえて衰退したことも同様であると書かれています。顧客が望んでいるのは、娯楽事業であり、その意味ではテレビやライブは代替手段と言えるかもしれません。
地方の小規模の映画館が全て、TOHOシネマズに置換されたことも、同様に考えることが出来ると思います。

翻って、お笑いの世界で考えます。
お笑いの世界が設定すべきドメインは、漫才なのか、お笑いなのか、娯楽事業なのか。。 
答えは、明白で娯楽事業であるべきです。
よって、顧客目線で考えれば、楽しければ何でもよいわけで、漫才にこだわる必要はないということになります。
そこをはき違えて、お笑い芸人たるもの漫才をするべきとなると、マーケティング近視眼に陥っていると思われます。
オリエンタルラジオのパーフェクトヒューマンは、ドメインコペルニクス的な転換であるとも言えると思います。
娯楽事業ととらえれば、音楽の要素やダンスの要素を取り入れることに、全く問題はなくなります。

さらに翻って、医療の世界で考えてみるとどうでしょうか。。
私は病院総合医というのもを目指しています。
それでは、設定すべきドメインは病院総合医なのでしょうか。。
それも違うと思います。

日本プライマリ・ケア連合学会の目的は、以下の通りです。
「人々が健康な生活を営むことができるように、地域住民とのつながりを大切にした、継続的で包括的な保健・医療・福祉の実践及び学術活動を行う」

 

つまり、設定すべきドメインは「地域住民のヘルスケアの向上」が正しいように思います。

病院総合医というドメインは、あくまでその為の手段の一つと考えるほうが良いということになります。

プライマリ・ケアは患者から考えるべきだと、ある大家の先生がおっしゃっていました。

それは、顧客視点の重要性に他ならないと考えます。

近視眼に陥らずに考えていければ。。

 

 

読書感想文 インナーコンサルテーション

https://www.amazon.co.jp/Inner-Consultation-内なる診療-草場-鉄周/dp/4904865146

 

フェローシップの課題で、読んだ本です。

正直、とても読むのに時間がかかり大変でした。。

読み終わるのに要した時間は、普通の本の2-3倍だったと思います。

読み終わった瞬間、長い旅が終わったような寂しさと、新たな旅が始まるような高揚感が入り混じった不思議な気持ちになりました。

この本の内容を一言で言うことは難しいです。

言葉で言えば、応答脳と構成脳、5つのチェックポイントというのがキーワードになると考えています。

とはいえ、それも言葉で説明することは本当は難しいのかもしれません。

本の中に書かれている課題を実行したり、本を読むこと自体で、自分が変わることが実感できる。

そのような不思議な本です。

日々の医療面接で、より患者さんの顔色が見えたり、あるいは内なる声に耳を傾けるようになることが出来るようになった気がします。

もちろん、ベテランの家庭医の先生には遠くは及びませんが。。

この本の旅の最後を飾るのは、日本の俳句と禅です。

一周して回り、元に戻ってきたような不思議な気持ちでした。

「いまここ」という言葉が非常にしっくりきました。

難解な本ですが、総合診療に携わる方には是非、一度読んでいただきたいと思いました。

読書感想文 天才の証明(オリエンタルラジオ 中田敦彦)

https://www.amazon.co.jp/天才の証明-中田-敦彦/dp/4822259218

 

オリエンタルラジオの、あっちゃん、こと中田敦彦の自著になります。

最近、改めて下のパーフェクトヒューマンの動画が衝撃で、改めて、あっちゃんに興味を持ったので読んでみました。

 

〇以下、自分のFace bookより引用です。

最近、好きでよく聞いています。この展開が、痛快すぎますね。漫才を期待していた観客が急に裏切られ、全く別のジャンルに変化し、しかし笑いとして成立している。最高だと思います。自分の殻に閉じこもることなく、チャレンジを恐れない精神を見習いたいと思います。

 

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後で、知ったのですが全て、あっちゃんの計算だったんですね。

上記のテレビ番組でも、パーフェクトヒューマンが出来なければ絶対に出演しないと言っていたようです。。

あらかじめ、パーフェクトヒューマンをユーチューブに挙げていたのも。

一次的に漫才もしていたけど、自分たちの強みは武勇伝など音楽ネタであることをユーチューブの再生回数から分析して。

さらに、今までのお笑いに全くないエンターテイナー的な要素とダンスも取り入れて、全く真似が出来ないポジションを確立する。

 

これは、完全にブルーオーシャン戦略ですよね。

あえて、武勇伝をやった後に上記のような展開に持ってくことでの意外性で話題にし、さらにユーチューブで口コミをさらに広げる。

 

天才の証明に書かれていることは非常にシンプルです。

好きなこと、得意なことを徹底的に伸ばして、自分独自のポジションを確立すること。

優れようとするのではなく、自分の個性を生かして徹底的に異なることで、模倣が困難な状況を作り出し、トップを目指す。

これって、経営分析のSWOTフレームワークに完全に通じると思うんですよね。

強みを生かして、弱みを減らすということに他なりませんからね。

 

 

笑いという概念を覆すという意味では、サーカスの概念を覆したシルク・ドゥ・ソレイユに近いのかもしれません。

シルク・ドゥ・ソレイユブルーオーシャン戦略で真っ先に取り上げられていましたね。

思い付きではなく分析に分析を重ねて、計算したうえで行動を起こす。見習いたいです。

以下の岡村隆史のコメントが全てを物語っていると思います。

「新しい笑いの時代に突入したのかもしれない。あんなん、本当はやりたいのに、俺。言いたいのにパーフェクトヒューマン。。よう、作らんは。あんなネタ。」

 

www.youtube.com

 

 

 

ますます、あっちゃんが好きになった。そんな本でした。

自分のキャリアの目指すべき方向性についても同様だと思いました。

自分の好きで得意なところを伸ばして、模倣が困難な特異なポジションを目指そうと思います。

 

 

あらためてGIMについて考えてみる。

再度、GIMについて考えてみます。

私自身は主に内科医として卒後5年目までキャリアを歩んできました。

卒後6年目から、今の小規模病院に来てから、総合診療・家庭医療を少し勉強してきました。

とはいえ、家庭医療専門医を持ちつつ、さらに病院で内科をベースとした病院総合診療をされている先生の診療内容に触れたときに、自分が総合診療医であるということが少しはばかられる気がします。

 

かといって、ただの内科医であるというだけが自分のアイデンティティではありません。。

そう考えたときに、改めてGIMという言葉の響きが自分には大切に思いました。

私は京都のGIMで有名なグループの系列病院で3年間後期研修をしてきました。

家庭医療的な研修は、少なくとも系統的にはありませんでしたが、しかし尊敬するロールモデルの元で内科を中心として横断的な研修が出来たことはとても幸運なことでした。

その選択をしたことは全く後悔はありません。

総合診療専門医がはじまりましたが、総合診療専門医にとっても幅広く深く内科を診る、GIM的な能力は必須だと思います。

つまり家庭医療学とGIMは両輪であり、研修という意味では両方を提供する必要があるのではと僕は思います。

その中でどちら寄りになるのかは、当人の個性だと思います。

逆に言えば、GIMがただの内科ではなくGIMであるためには、家庭医療学を学ぶことが必要です。

 

GIMをやっていると、社会背景や全人的に診ることを自分たちでも出来るし、家庭医療学を学ばなくても良いんじゃないかと思うこともあります。

しかし、家庭医療の考え方を学ぶと、Biomedicalだけでは解決できない複雑な問題をより遣り甲斐をもって、かつ大切であると認識して診ることが可能になります

全人的に診るということに関して、ポートフォリオやフィードバックなど系統的な研修を受けた総合診療・家庭医が一歩先を行っているので、GIMはそこから学ぶべきです。

とはいえ、GIMと総合診療・家庭医は患者を全人的に診ようとするというところに関して共通項を持っていて、つまり同志だと僕は信じています。

 

 

GIMは自分たちがGIMであるためには、ただ内科の知識を深めるだけでは足りず、総合診療・家庭医から学ぶべきであると、意識することが必要だと思います。

GIMが元来の特徴である内科診断学や広く深い内科マネージメントに加え、総合診療・家庭医から全人的に診るということを取り入れることができれば、真に時代に必要とされる存在になるはずだと僕は信じています。