早期胃癌におけるピロリ菌除菌による２次予防 rct
ピロリ菌の除菌について少し最近悩んでいます。
萎縮性胃炎でも全例除菌すべきか。
ひとまず、胃癌の２次予防の効果はまず確からしいようですがその根拠となったrctを読んでみました。
P 20-79歳で早期胃癌と診断 OR 新規に診断され内視鏡的な治療をしようとした患者 OR 内視鏡的な治療をした後にフォローをしている患者
除外 ピロリ菌感染がない 内視鏡的治療後に別の胃癌を発症 胃手術の既往歴
I ピロリ菌を除菌（ランサップ400の保険適応治療）
C ピロリ菌を除菌しない群
O Primary endpoint:新規の癌
日本の５１施設の多施設研究
open label ただ解析者は割り付けをブラインドされている
computer-generated listで割り付け
割り付けのベースラインは両groupで均等
modified ITT解析であり脱落者は解析出来ていない
各群最低２３４人必要⇒人数は足りている
◯結果
modifi ed intention-to-treat populationにおける癌の再発
除菌群: 14.1 cases per 1000 personyears
コントロール群 40.5 cases per 1000 person-years
hazard ratio 0.339, 95% CI 0.157–0.729, p=0.003
明らかに除菌をしたほうが癌の再発は減っている。
ITT解析ではないが、それを差し引いても明らかな効果あり。
hard outcomeでありopen labelだが問題ないか。
他 studyの質も問題なさそう。
やはり、早期胃癌に対するピロリ除菌による癌の二次予防の効果は確からしいと言える。
ニューモシスチス肺炎に対する予防投与は、バクタ半錠でも十分かもしれない
背景：
スルファメトキサゾール - トリメトプリム（ST合剤）は、全身リウマチ性疾患を有する免疫抑制患者におけるニューモシスチス肺炎の予防のための標準的な薬物であるが、有害事象（AE）により中断されることがある。
P:全身リウマチ性疾患の患者で、プレドニゾロン≧0.6mg / kg /日を開始した成人患者
Inclusion
(1）20歳以上であること。
（2）新規発症 or 再発した全身性リマチ疾患
（3）書面によるインフォームドコンセントがある
（4）0.6mg / kg / dayまたはそれ以上の経口プレドニゾロンまたは、免疫抑制剤を使用しているにも関わらず同等の用量を使用
（5）SMX / TMP、ペンタミジン、ダプソンを使用していない
（6）血清クレアチニンが正常範囲内
Excusion
(1）同意の取り消し。 （2）SMX / TMPに対する禁忌あり。 （3）生物学的薬剤を使用・ （4）PJPの履歴を有する。 （5）制御不能な合併症を有する。 （6）体重が40kg未満 （7）妊娠中または授乳中の女性; （8）24週間以内に妊娠する予定 （9）プレドニゾロン開始から10日以内にSMX / TMPを開始できない場合
I : ST合剤半錠（HS、毎日200 / 40mg）
C: ST合剤1錠（SS、SMX / 400 / 80mg /日のTMP）
エスカレーション群⇒0.1錠で開始し半錠まで漸増（ES、毎日40/8mgで開始し10%/weekで200/40 mg/dayまで漸増し、200/40 mg/dayで継続する）
O :
primary endpoint :24週目のPJPの非発生率（非IR）
secondory endpoint:ST合剤の継続率
非盲検のRCT 非劣性試験 日本における多施設研究
各々のグループに58人が必要で合計174人が必要
○結果
183人を3群に1：1：1の割合で無作為に割り付け。
SS患者:58人、HS患者:59人、ES患者55:人
合計172人の患者が分析に含まれた。
○ベースライン
平均年齢は60歳前後
HS群では多発性筋炎/皮膚筋炎が多く、SS群では血管炎が多い傾向。
ステロイドの量はSS群で多い傾向？？ 他変わりなさそう
○primary outcome
primary outcome: PJPの症例はどの群でも報告されなかった。
post-hoc analysisを用いると、 SS:93.8–100%, HS:93.9–100%,ES:93.5–
100%
HSとESを合算した毎日SMX / TMP200 / 40mgを受けた患者におけるPJPの非IRの推定値は、96.8〜100％だった。
全体的な中断率は、HS（半錠／日）と比較してSS（１錠／日）と比較して有意に低かった（p = 0.007）。
⇒ESは当初は確かに中断は少ないが、徐々に中断する割合が増えてきて、４週を目安にHS群のほうが中断が少ないように見える。
有害事象（AE）による中止率は、SSと比較してHS（p = 0.006）およびES（p = 0.004）で有意に低かった。
○副作用
重篤な副作用は変わりないが、副作用の結果中断する割合はSSで明らかに多い
血球減少と低ナトリウムはSSで多い傾向
○感想
副作用に関しては確かにバクタ半錠は１錠（SS）に比べ半錠（HS）では少ない傾向
最初から半錠にするか（HS）、0.1錠から漸増して半錠にするか（ES）に関しては、結局、最初から半錠にするほうが長い目で見れば脱落は少なそうに見える。
ただ、非盲検の研究であるため、バイアスが存在する可能性がある。医師はSSで副作用を多く報告する可能性がある。
さらにESでは、投与量を増加させる時に、一定用量レジメンと比較して患者の状態を確認する機会が増えることで副作用の発生率に影響を与える可能性はある。
とはいえ、0.1錠からの漸増は手間がかかることを考えれば、ルーチンで行う必要はなさそう。
観察期間が短いので本当に１錠と半錠で非劣性かどうかは結論が出ないかもしれない。
ただ、discussionにはコルチコステロイドの開始からPJP開始までの期間の中央値は12週間と報告されており、その25％がコルチコステロイド治療の8週間後にPJPを発症したので24週間の観測期間が適切であろうと記載。
なお、すべての医療機関がリウマチ性疾患に特化しており、PJP予防に対する高い意識を持ち、SMX / TMPの割り付け治療が中止されたときに、PJPの予防措置を予想以上に適切に実施したことも影響しているかもしれない。
この試験はPJPの一次予防に焦点を当てており、現時点で二次予防としてSMX / TMPを200mg / 40mg/dayを使用する根拠はないことに注意。
Up to Dateの非HIV患者のバクタ予防投与のところを見ると、腎機能が正常であれば。。
Trimethoprim-sulfamethoxazole is the recommended first-line agent for PCP prophylaxis based upon its proven efficacy (table 2) [1,20,21,26,27,29]. For patients with normal renal function, it may be given as one double-strength tablet daily or three times per week or as one single-strength tablet daily.
とバクタを２錠／日 or ２錠を週３回 or １錠／日 と記載。
若年者で腎機能が正常ならば少なくともバクタは１錠／日 or ２錠を週３回が現状では無難だと思われる。
ベースラインの平均年齢も６０歳なので、やはり若年者に、そのまま当てはめるのは危険かもしれない。
ただ、高齢者で腎機能が自然に低下しているような患者さんでは、バクタ半錠 or バクタ１錠を週３日というプラクティスもありかもしれない。
（施設毎に専門家に確認が必要だと思います）
レニン・アンギオテンシン系阻害薬の心不全のない安定狭心症への効果 systematic review＋meta analysis
http://www.bmj.com/content/bmj/356/bmj.j4.full.pdf
Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable
coronary artery disease without heart failure: systematic review
and meta-analysis of randomized trials
P 心不全がない安定型狭心症の患者（EF40%以上、臨床的に心不全を認めない）
I レニンアンギオテンシン系阻害薬（ACE-I or ARB）
C プラセボ or 他の降圧薬によるactive control（ほぼCCB）
O
primary outcome 全死亡、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、狭心症、心不全
secondory outome 血行再建術、予期せぬ糖尿病、副作用による中止
少なくとも100人を１年以上追跡したstudyを集めている。
RCTのメタアナリシスでACE-IとARBの比較は除く
データベース：PubMed, Cochrane Central Register ofControlled Trials (CENTRAL), and EMBASE
あらゆる言語で検索している
RCTの質はコクランの基準に従い、割り付けやブラインドなどをチェックしている
３人の評価者が独自に評価している
fixed effect model と random effects modelを用いてメタアナリシス
I2 検定で異質性を評価
○結果
・全死亡に関してはレニン・アンギオテンシン系はプラセボよりも優れるが、他の降圧薬とくらべても変わりなし 異質性は高い傾向
レニンアンギオテンシン系の全死亡に関する効果の発現は、control event rateが 高頻度であってはじめて認める
・心血管死亡に関してもレニン・アンギオテンシン系はプラセボよりも優れるが、他の降圧薬とくらべても変わりなし 異質性は高い傾向
レニンアンギオテンシン系の心血管死亡に関する効果の発現は、control event rateが 高頻度であってはじめて認める
・心筋梗塞に関してもレニン・アンギオテンシン系はプラセボよりも優れるが、他の降圧薬とくらべても変わりなし 異質性は高い傾向
・脳梗塞・狭心症・心不全もも同様にプレセボとの比較でのみ効果がある
ちなにみ薬剤の中止はACE-Iで多い。
there was a significant increase in the risk of drug withdrawal due to adverse
effects with angiotensin converting enzyme inhibitors
(1.57, 1.25 to 1.99) but not with angiotensin receptor
blockers (0.66, 0.34 to 1.28; Pinteraction<0.001; fig S8; table
S4). There was high statistical heterogeneity in the analysis
(fig S8).
ただActive controlはCCBを用いていることが多いので他の降圧薬にも適応できないことに注意が必要
○感想
確かに心不全やDM、CKDもない安定している狭心症なら、無理にレニン・アンギオテンシン系の阻害薬を使わなくてもCCBを使っても良いかもしれない。
心血管死亡のリスクが低い場合は特にそう言えるかもしれない。
ただ、ACE-IとARBは違う薬だと思うので、ACE-Iに絞った場合にどうなるかは気になるところ。。
外来で見ているような喫煙者＋脂質異常症があり狭心症もあるというような患者なら、やっぱりACE-Iを使いたい気はするが。。（心血管死のリスクも高い）
Case 6-2017: A 57-Year-Old Woman with Fatigue, Sweats, Weight Loss, Headache, and Skin Lesions
＊以下ネタバレを含みます
57歳男性 倦怠感 寝汗 体重減少 頭痛 びまん性の腹痛 皮膚病変
２４ヶ月前に乾性咳嗽が出現するまでは問題なかった
２１ヶ月前に近医受診。咳嗽が継続し食欲低下、中等度の限局した腹痛もあった。体重も122.5⇒108.9kgへ PPIが処方された
徐々に倦怠感と筋肉痛が出現 踵に赤い斑点も出現 皮膚生検はPigmented Purpuric Dermatosisに矛盾しない 採血で好酸球が増加
２０ヶ月前に継続する咳嗽で近医受診。胸部Xpは問題なし
単純CTではびまん性の気管支壁肥厚があり慢性炎症が疑われた
傍心臓、腸間膜、porta hepatis、後腹膜のリンパ節腫脹あり
１９ヶ月前に上部消化管内視鏡⇒生検したが胃炎の所見
ヘリコバクター・ピロリの免疫染色は陰性
１８ヶ月前にMRI撮像⇒門脈周囲のリンパ節腫脹
軽度の脾腫あるが他、明らかな異常なし 膵臓腫大なし
さらに造影CTも追加したら、中等度の気管支壁肥厚、腋窩リンパ節腫脹、 心外膜リンパ節、および 門脈、門脈周囲および腸間膜領域のリンパ節腫脹
１７ヶ月前に腋窩リンパ節生検⇒濾胞および傍皮質過形成と多形性の形質細胞増加を認めた HHV８は陰性 ⇒以上より反応性リンパ節腫脹の所見
体重は徐々に減少していった
１３ヶ月前にFDG-PET⇒腋窩、傍心臓、右内胸動脈付近のリンパ節に取り込み 肝臓と脾腫も取り込み増加
骨髄生検は反応性の細胞増加
肝臓の生検は門脈、傍門脈、小葉の炎症所見（形質細胞優位、たまに好酸球）、
胆管の増殖、限局性障害、リンパ球および散乱したアポトーシス性肝細胞
が見られ、類洞の線維化を認めた
⇒自己免疫性肝炎+限局性の硬化性胆管炎に矛盾しない
PSLを開始⇒中止 アザチオプリンも開始⇒倦怠感と腹痛は軽減
７ヶ月前にFDG-PET⇒脾腫、腋窩、右内胸動脈、後腹膜、腸骨および鼠径部のリンパ節腫脹。肺門リンパ節腫脹はなかった。気管支壁肥厚はあるが肺結節はない
鼠径リンパ節腫脹⇒IgG4が陽性
４ヶ月前に改善しない咳、重度の疲労、体重減少、食欲不振、腹痛、吐き気、嘔吐、関節痛、びまん性の痛み、右ひざの腫れ、寝汗が出現
２ヶ月前に症状が悪化し両側の頭痛も出現
高血圧、貧血、左踵の痛みが継続。
２．５年前のツベルクリン反応は陰性
内服薬は、budesonide, azathioprine, omeprazole, metoclopramide,
and losartan
naproxenのアレルギーあり
he temperature was 35.1°C,the blood pressure 178/96 mm Hg, the pulse 114beats per minute, the respiratory rate 16 breaths
per minute, and the oxygen saturation 95% while
the patient was breathing ambient air.
The heightwas 165 cm, the weight 87.5 kg, BMI 32.1.
A:涙腺肥大 唾液腺も腫大
B:側頭動脈肥厚
C︰下腿の紫斑 palpable and nonpalpable
左下腹部痛有り 脾腫あり
左踵の痛みあり
右膝の滑膜肥厚
下記がL/D一覧
○鑑別
・GCA⇒側頭動脈の腫脹・頭痛からは疑う しかし皮疹や涙腺腫大など当てはまらない所見も多い
・サルコイドーシス⇒当てはまる所見は多いが、低補体血症などは認めないことが多く、そもそも生検で肉芽腫が証明されていない
・Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis⇒好酸球増多、咳、腹痛など当てはまることは多い。高ガンマグロブリン血症は非典型的で喘息や副鼻腔炎もない
・自己免疫性肝炎+Multicentric Castleman’s Disease⇒リンパ節生検の結果も矛盾しない。CRP高値、低補体血症も矛盾しない ただ他の多臓器の症状の説明ができない
・Clonal Immunoproliferative Disorders
リンパ腫も考えるが生検所見は合わない 形質細胞腫やmyelomaも考えるがmonoclonalな増殖ではない アミロイドーシスも一応念頭に
・シェーグレン症候群
キャッスルマン病にシェーグレンは合併しうる。涙腺・唾液腺の腫脹も合う。しかしドライアイやドライマウスがない
・クリオグロブリン血管炎
シェーグレンやリンパ腫に伴う血管炎は側頭動脈病変をきたしうる。皮疹や低補体血症もあっても良い。ただ、HIVやHCVの感染はない
・IgG４関連疾患
組織学的にはキャッスルマン病との鑑別は難しいが最もありえる診断。ただ非典型的な症状もある。polyclonayなガンマグロブリン上昇、低補体血症、唾液腺・涙腺の腫脹、胆道病変、皮膚所見も説明できる。皮膚の浸潤、動脈・動脈周囲炎も説明できる。
関節炎と全身症状が強いことは矛盾する。
IgG４関連疾患でもIgG4が増加しないこともある
血清のIgG４が正常なのはprozone effectだろう
側頭動脈生検⇒IgG４関連の血管炎に矛盾しない
⇒皮疹の生検はIgG関連の中血管炎に矛盾しない
○診断
IgG４関連血管炎
GPが継続的に診ることで入院は減るか？
GPによる継続的なケアがambulatory care sensitive conditions（適切にマネージメントすることで入院を防ぐことが出来る状態）に関連した入院を減らすかどうか調べた研究。
横断研究。
Clinical Practice Research Datalinkに参加している200人のGPにおけるプライマリケアおよびセカンダリケアの記録を調べた。
患者は総計230472名、2011年4月から2013年3月の間にGPと少なくとも2回のコンタクトを経験している。
継続的なケアは the usual proviedr of care index（2011年4月から2013年3月の間に診察したうちで同じ医師だった割合と定義）を用いて評価。
平均して、 the usual proviedr of care indexは0.61であった（少人数の施設では0.70であったが、大人数の施設では0.59と少人数の施設のほうがケアの継続性は高い）。
ケアの継続性が高いことは、ambulatory care sensitive conditionsに関連した入院が少ない傾向だった。
人口統計学的および臨床的な患者の特性を制御してモデル化すると、 the usual proviedr of care index0.2の増加は、ambulatory care sensitive conditionsに関連した入院を6.22％（95％信頼区間4.87％〜7.55％）減少させた。
プライマリケアのヘビーユーザーである患者で特にその傾向が強かった。
また、重度の患者は、外来診療に敏感な状態で他の患者よりも多くの入院を経験した（GPが18回以上診察している場合患者1人当たり0.36人の入院であったのに対し、GPの診察が2~４回だった場合患者1人当たり0.04人であった）
GPにおいて継続性を改善する戦略は、特にプライマリ・ケアのヘビーユーザーにおいて、セカンダリーケア費用を削減する可能性がある。
ケアの継続性が low medium highによってベースラインは変わりなし。
ただし、ケアの継続性がlowのグループではGPに診察してもらう回数が多い傾向。 (13.11 per person, compared with 11.34 per person）
the usual proviedr of care indexの比率による分布
GPが多い施設であればあるほど継続性は低い傾向。
○ambulatory care sensitive conditionsに関連した入院を予測する因子
高齢者、専門家にコンサルトしている、長期のフォロー、GPに診察してもらう回数が多い
⇒ambulatory care sensitive conditionsに関連した入院はケアの継続性が高いほど少ない
⇒ambulatory care sensitive conditionsに関連した入院はケアの継続性が高いほど少ない傾向は特に頻回にGPを受診している患者で顕著
○感想
確かに一人の医者が継続的に診たほうが無駄な検査や入院は減るかもしれない。グループ診療をするにしても可能ならば同じ人が同じ患者さんを診るほうが良いかもしれない。特に頻回受診している患者さんは同じ人が診たほうがよいだろう。
これは実際の感覚でも常連さんは同じ人が診たほうが無駄な検査が減る傾向はあると思う。
日本でも、かかりつけ医という概念が広がるのが大切かもしれない。
入院の主治医でも同じ傾向があるかは興味がある。
ブログ移転しました。
どうも、あくえりです。
ブログを移転しました。
どうぞ、よろしくお願いします。
