ACE-I or ARB 内服後の血清Cr上昇について
ACE-I or ARB開始後の血清Cr上昇についての心腎アウトカムについて調べた論文
population based cohort study
イギリスのプライマリ・ケアのデータを使用
患者： ARB or ACE-Iを開始した患者
アウトカム：血清Crが30％上昇した患者における末期腎疾患、心筋梗塞、心不全、死亡率。
122363人のうち2078人（1.7％）で血清Crが30%以上に増加。
特に高齢者、心腎の合併症、NSAIDS使用、ループ利尿薬、K保持性利尿薬の使用でその傾向がある
Crの30％以上の上昇した群におけるリスク比
末期腎疾患：3.43
心筋梗塞:1.46
心不全:1.37
死亡：1.87
Crがの上昇にしたがい死亡率が上昇している
他のoutcomeもCr上昇に従い増加傾向
特にCKDやHTがある際は末期腎疾患の発生に注意
◯結論
ARB or ACE-I開始後のCr上昇は心・腎の不良なアウトカムと関係している。
特にCrが30％以上増加した場合はその傾向が顕著。
◯感想
確かに外来でACE-I ,ARBを導入する際はCr上昇には気を使っているが、それは妥当なんだという感想。
個人的な印象ではACE-IでCr上昇が多い気もするけど、その比較は不明。。
いずれにせよ、ACE-I,ARB導入後は採血フォローをするのは妥当だと思われる。
Cr上昇を認めれば変更 or 中止を検討しても良い。
神経診察のフレーム 簡易version
元々のブログで書いていた神経診察のフレームを再掲します。
神経診察のフレームは下記のとおりです。
ここでは簡易versionを記載します。
個人的には、コアになる診察所見に絞って、それを何度も行うことが大切かと考えています。
①意識・高次脳機能
②脳神経系
③運動系
④感覚系
⑤腱反射・病的反射
⑥起立・歩行
⑦自律神経
上記7つのフレームで考えていきます
①意識・高次脳機能
JCSのチェックと病歴聴取時の違和感でスクリーニング。ほとんどの場合,病歴聴取の時点で「違和感がある」はず
さらに家族の言ういつもと違うという訴えを軽視しない！
異常があればMMSEを。
②脳神経系
半側空間無視の評価を(聴診器の真ん中を握れるか？)
瞳孔：瞳孔左右差 眼球運動障害 複視の有無 瞳孔の偏倚 眼振 対光反射
表情筋の左右差チェック：額に皺が寄せれるか(上を向かせたときについでにチェック)、目をギュッとつぶった時の左右差、口をイーとさせたときの左右差
顔面感覚の左右差：スクリーニングは上中下の3カ所を触って左右差を見る。
聴力：指を擦り合わせその音の左右差を聞く
構音障害：問題なく喋ってたらOK 通常病歴聴取の時点でおかしいはず
嚥下障害：水を飲めるかでテストする 病歴でもチェックを
舌の運動：下をまっすぐ出せるか 左右に振れるか
カーテン徴候：左右差がないか見ておく
③運動系
MMT…病歴上明らかな脱力があればそこを重点的に見る。病歴上脱力の訴えがなければ省いてもよい。
四肢失調…指鼻試験,手の回内回外運動、踵膝試験。
錐体路徴候…バレー徴候、Mingazzini、 Arm rolling、サイクリング試験（臥位で足をサイクリングさせるように動かす）
バレー徴候：感度92％ 特異度90％
Can J Neurol Sci.2002 Nov;29(4):337-44.
Arm rolling ：バレー徴候より感度が良好という報告がある（糸巻き巻きの動作を行い左右差を確認）
Neurology. 1993 Aug;43(8):1596-8.
＊Finger rollingでも良い（指2本で糸巻き巻きをする。）
BCT（bed cycling test）：感度：(64.3%) とMingazziniの感度46.2%よりも感度が良好。
錘体路徴候と四肢失調は非常に重要。
錘体路徴候が陽性なら上位運動ニューロンの問題。
バレー徴候は有用で特に小指が離れる、手の回内はより鋭敏。ただ手が下がるだけじゃない（臥位で行う場合は４５度で両手を保持する）
なお四肢失調(いわゆる小脳症状)は錘体路に異常があっても出現する。四肢失調=小脳症状と早合点しない。
錘体路徴候として指鼻試験は異常になりうる。
スクリーニングとしては指鼻試験、回内回外試験、バレー徴候、Arm rolling
（Finger rolling）の4つが座りながらでも出来るので重宝する。
なお筋委縮は明らかな筋力低下があれば見ればいい。
筋トーヌスはパーキンソン症候群を疑えば（小刻み歩行、寡動 etc）確認する。
パーキンソンで見られる安静時震戦や、アルコール離脱時の振戦は高頻度に認める。
不随意運度ではミオクローヌスの頻度が高い。
＊不随意運動は動画で記録して、専門科の評価を仰ぐのが最も確かな方法と思われる。
④腱反射・病的反射
深部腱反射…左右差,明らかな亢進に注目.出ないなら出ないでとりあえずOK .
腱反射は深追いしない。時間をかけすぎない。
ただし、明らかな腱反射の低下は役に立つ（末梢神経障害を示唆）。
バビンスキーは錘体路徴候として役に立つので見ておく。
⑤感覚系
アルコール綿による温痛覚の左右差を評価（アルコール綿の袋の角を使えば痛覚も評価可能）。
＊特に歩行障害・めまいではアルコール綿での感覚低下は積極的に調べる（ワーレンベルグ症候群を示唆）。
音叉による振動覚低下も余裕があれば調べる（特に糖尿病性神経障害や歩行障害で後索障害の有無を見る時に）。
音叉は上下肢で振動が消えた時間を計測するが、ざっくりとは振動が消えた際に検者の尺骨茎状突起に当てて振動が残っているか確認する。
⑥起立歩行 (初心者では抜けが多い．必ず評価するように！)
まず立てるか？歩けるか？ まっすぐに素早く歩いていれば大きな問題なし。
うまく歩けないならどんな歩行か？(小刻み歩行、wide base、分まわし歩行 etc)
→歩行に関しても動画を撮像して専門科に診てもらうのが最も確実。
片足立ち,けんけんができるか？(下肢筋力低下と体幹失調のスクリーニング)
継ぎ足歩行（体幹失調のスクリーニング。これが問題なく出来ればまず体幹失調はない）
かかと立ち,爪先立ち(下肢遠位筋評価と体幹失調の評価だが高齢者では厳しい)
Ronberg徴候(目を閉じても開いても関係なくふらついていれば小脳性)
＊体幹失調は指鼻などの四肢失調の検査では検出できない。起立歩行の異常でしか検出できないため、起立歩行の評価は重要。特にワーレンベルグ症候群では四肢失調は出にくく、体幹失調が前面に出やすい。
⑦自律神経
病歴上の排尿困難、便秘、立ちくらみの有無でスクリーニングできる。
疑わしければ下記の3つを評価。
起立性低血圧
残尿評価(排尿後に自分でエコーを当てて膀胱径を測定)
排便障害（直腸診で肛門トーヌス低下を評価する）
他に心電図でRーR感覚の変動もチェック。
上記7つのフレームで考えるようにしています。
ここでは詳細は述べませんが、解剖学的にどこに異常があるか意識しながら診察をすると良いと思います。
持続性めまいならば、上記に加えHead impulse試験も行います（下記参照）
なお、病歴は基本的に感度が高いので、身体所見ではっきりしなくても、病歴で異常を訴えるのならば軽視すべきではありません（心因性反応は除く）
さらに病歴で疾患を想定しながら、身体診察をとるほうが効率がいいと思われます。
脊髄損傷と膀胱癌の関連
リハビリ病院におけるコホート研究
3670人のspinal cord injuryの患者を対象としている。
留置カテーテル、留置カテーテル未使用、 multi カテーテルに分けて検討
ICD使用は頚椎病変で多い。
留置カテーテル使用で明らかに膀胱癌が増加
留置カテーテルではRR4.9と相対リスク増加
maltiple catheterではそれほどではない。
留置カテーテルは膀胱癌のリスクと思われる。
では、どのタイプの膀胱癌が多いのか？
Bladder cancer in spinal cord injury patients. - PubMed - NCBI
脊髄損傷に関連した膀胱癌の特徴を検証した後ろ向きの研究
扁平上皮癌、移行上皮癌、腺癌の順番に多い
このstudyでは留置カテーテルはそれほど多くはない
→神経因性膀胱自体が膀胱癌のリスクである可能性あり。
さらに比較的進行している癌が多い。
カテーテルや感染などによって癌がよりagressiveになっている可能性あるとのこと。
あと、そもそもカテーテルが留置されていて常に膀胱が収縮しているため、膀胱癌がなくても膀胱壁は肥厚している傾向にあるため、診断が遅れるかもしれない。
つまり脊髄損傷の患者は膀胱癌のリスクが高いため、注意深くフォローし、膀胱鏡のリスクは低くすべき。
PMRと悪性腫瘍の関係
悪性腫瘍の合併と言えばRS3PEが有名ですが、PMRに悪性腫瘍は合併するか？
イギリスのコホート研究。
以前に癌や血管病変を指摘されていないPMRでコルチコステロイドで治療された患者を対象としている。最初に癌と診断、死亡、データベースに記録されなくなるまでフォローした結果
ベースラインは両群で同等
7.8年のフォローで、PMRでは23.2%,non-PMRでは19.5%の癌が発生している。
PMRと診断後最初の6ヶ月にPMRはnon -PMRに比べて調整したHRは1.69と、PMRで癌の発生が高い傾向
消化器、皮膚、前立腺、肺、乳癌、生殖器、血液、リンパ腫、泌尿器、神経、その他などが原因となりうる。
前立腺癌とリンパ腫の割合はPMRで高いかもしれない
PMRと診断をした or PMRのような症状を見たときも慎重に癌のr/oを行うべきと言える。
造影剤腎症 生理食塩水予防効果 RCT
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30057-0/abstract
Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial
P eGFR：45〜59 mL /分/1.72m² (糖尿病 or ＞７５歳、貧血
●結果
造影剤腎症発症は両群で変わりなし。
心不全は明らかに生理食塩水群で多い
コストも生理食塩水群で高い
●結論
今回のinclusionに当てはまるような待機的造影CTで、腎機能障害が比較的軽度であれば、生理食塩水の予防は必ずしも必要ないかもしれない。
PMRにおけるエコー所見について
先日、PMRで綺麗なエコー所見を認めた方がいました。
PMRは滑液包炎が前面に出る病態でエコーでもそれを反映するようです。
PMRのスコアリングとしては２０１２年の下記の論文が有名です。
上記のように臨床所見が重要視されていますが、エコー所見も重要視されています。
Polymyalgia Rheumatica - Physiopedia, universal access to physiotherapy knowledge.
今回、上腕二頭筋健の所見が綺麗に見えました。
力こぶを作るようにした時に、上腕二頭筋腱に負荷がかかります。
ちょうど、下記図の赤いところです。
ここにエコーを当てると下記上図a のようなエコー画像が綺麗に見えました。
健周囲にfluid貯留が見えます。。
他には三角筋下の滑液包炎もエコーで上図ｂのように見えるようです。
ひとまず、上腕二頭筋健のエコーはとても簡単なので、PMRを疑えばひとまず行うのは良いと思いました。
腸腰筋の石灰化
圧迫骨折＋心不全で入院。
なぜか腸腰筋が石灰化している。
psoas abscess Calcification で検索。
意外にも腸球菌による腸腰筋膿瘍でも石灰化を生じうる
Calcified iliopsoas abscess caused by Enterococcus faecalis. - PubMed - NCBI
ただ、やはり結核がヒットする。こちらは予想通り。
[Calcified tuberculous abscess of the psoas muscle. Apropos of a case]. - PubMed - NCBI
Psoas muscle calcification で検索してみる
Myositis ossificans in psoas muscle after lumbar spine fracture. - PubMed - NCBI
骨化性筋炎も原因となりうるとのこと。
L3の圧迫骨折に続発して発症したとのこと。
最初は血腫？ 後に石灰化が明らかに。
CTガイドでの生検したら、新たな骨形成、骨格筋線維の萎縮および線維化。リンパ球の浸潤 。不規則な骨梁と線維芽細胞増殖が認められた。
2カ月後のフォローアップMRIおよびCTスキャンでは、以前の石灰化した腫瘤は認めなかった。
