GIMブログ(あくえりの暢気にジェネラル)

JCHO東京城東病院総合内科の森川暢によるブログです。日々GIMに関するネタを書く予定です

神経診察のフレーム 簡易version

元々のブログで書いていた神経診察のフレームを再掲します。

神経診察のフレームは下記のとおりです。

ここでは簡易versionを記載します。

個人的には、コアになる診察所見に絞って、それを何度も行うことが大切かと考えています。

 

①意識・高次脳機能

②脳神経系
③運動系

④感覚系 

⑤腱反射・病的反射
⑥起立・歩行

⑦自律神経

 


上記7つのフレームで考えていきます


①意識・高次脳機能
JCSのチェックと病歴聴取時の違和感でスクリーニング。ほとんどの場合,病歴聴取の時点で「違和感がある」はず 
さらに家族の言ういつもと違うという訴えを軽視しない!

異常があればMMSEを。



②脳神経系

半側空間無視の評価を(聴診器の真ん中を握れるか?)

瞳孔:瞳孔左右差 眼球運動障害 複視の有無 瞳孔の偏倚 眼振 対光反射

表情筋の左右差チェック:額に皺が寄せれるか(上を向かせたときについでにチェック)、目をギュッとつぶった時の左右差、口をイーとさせたときの左右差

顔面感覚の左右差:スクリーニングは上中下の3カ所を触って左右差を見る。

聴力:指を擦り合わせその音の左右差を聞く

構音障害:問題なく喋ってたらOK 通常病歴聴取の時点でおかしいはず

嚥下障害:水を飲めるかでテストする 病歴でもチェックを

舌の運動:下をまっすぐ出せるか 左右に振れるか

カーテン徴候:左右差がないか見ておく

 


③運動系 
MMT…病歴上明らかな脱力があればそこを重点的に見る。病歴上脱力の訴えがなければ省いてもよい。

四肢失調…指鼻試験,手の回内回外運動、踵膝試験。

錐体路徴候…バレー徴候、Mingazzini、 Arm rolling、サイクリング試験(臥位で足をサイクリングさせるように動かす)

 

バレー徴候:感度92% 特異度90% 
Can J Neurol Sci.2002 Nov;29(4):337-44.
 
Arm rolling :バレー徴候より感度が良好という報告がある(糸巻き巻きの動作を行い左右差を確認)
Neurology. 1993 Aug;43(8):1596-8.

*Finger rollingでも良い(指2本で糸巻き巻きをする。)

 
BCT(bed cycling test):感度:(64.3%) とMingazziniの感度46.2%よりも感度が良好。

 

 

錘体路徴候と四肢失調は非常に重要。

錘体路徴候が陽性なら上位運動ニューロンの問題。

バレー徴候は有用で特に小指が離れる、手の回内はより鋭敏。ただ手が下がるだけじゃない(臥位で行う場合は45度で両手を保持する)

 

 

なお四肢失調(いわゆる小脳症状)は錘体路に異常があっても出現する。四肢失調=小脳症状と早合点しない。

錘体路徴候として指鼻試験は異常になりうる。

 

 

スクリーニングとしては指鼻試験、回内回外試験、バレー徴候、Arm rolling

(Finger rolling)の4つが座りながらでも出来るので重宝する。

 

 

なお筋委縮は明らかな筋力低下があれば見ればいい。

トーヌスはパーキンソン症候群を疑えば(小刻み歩行、寡動 etc)確認する。

パーキンソンで見られる安静時震戦や、アルコール離脱時の振戦は高頻度に認める。

不随意運度ではミオクローヌスの頻度が高い。

*不随意運動は動画で記録して、専門科の評価を仰ぐのが最も確かな方法と思われる。

 



④腱反射・病的反射
深部腱反射…左右差,明らかな亢進に注目.出ないなら出ないでとりあえずOK .

腱反射は深追いしない。時間をかけすぎない。

ただし、明らかな腱反射の低下は役に立つ(末梢神経障害を示唆)。

バビンスキーは錘体路徴候として役に立つので見ておく。

 


⑤感覚系
アルコール綿による温痛覚の左右差を評価(アルコール綿の袋の角を使えば痛覚も評価可能)。

*特に歩行障害・めまいではアルコール綿での感覚低下は積極的に調べる(ワーレンベルグ症候群を示唆)。

音叉による振動覚低下も余裕があれば調べる(特に糖尿病性神経障害や歩行障害で後索障害の有無を見る時に)。

音叉は上下肢で振動が消えた時間を計測するが、ざっくりとは振動が消えた際に検者の尺骨茎状突起に当てて振動が残っているか確認する。



⑥起立歩行 (初心者では抜けが多い.必ず評価するように!)
まず立てるか?歩けるか? まっすぐに素早く歩いていれば大きな問題なし。
うまく歩けないならどんな歩行か?(小刻み歩行、wide base、分まわし歩行 etc)

→歩行に関しても動画を撮像して専門科に診てもらうのが最も確実。
片足立ち,けんけんができるか?(下肢筋力低下と体幹失調のスクリーニング)
継ぎ足歩行(体幹失調のスクリーニング。これが問題なく出来ればまず体幹失調はない)
かかと立ち,爪先立ち(下肢遠位筋評価と体幹失調の評価だが高齢者では厳しい)
Ronberg徴候(目を閉じても開いても関係なくふらついていれば小脳性)

体幹失調は指鼻などの四肢失調の検査では検出できない。起立歩行の異常でしか検出できないため、起立歩行の評価は重要。特にワーレンベルグ症候群では四肢失調は出にくく、体幹失調が前面に出やすい。



⑦自律神経

病歴上の排尿困難、便秘、立ちくらみの有無でスクリーニングできる。

疑わしければ下記の3つを評価。

起立性低血圧 
残尿評価(排尿後に自分でエコーを当てて膀胱径を測定) 
排便障害(直腸診で肛門トーヌス低下を評価する)

他に心電図でRーR感覚の変動もチェック。

 

 


上記7つのフレームで考えるようにしています。

 ここでは詳細は述べませんが、解剖学的にどこに異常があるか意識しながら診察をすると良いと思います。

持続性めまいならば、上記に加えHead impulse試験も行います(下記参照)

blog.livedoor.jp

なお、病歴は基本的に感度が高いので、身体所見ではっきりしなくても、病歴で異常を訴えるのならば軽視すべきではありません(心因性反応は除く)

さらに病歴で疾患を想定しながら、身体診察をとるほうが効率がいいと思われます。