３９歳のジンバブエの男性のsevereな頭痛
以下ネタバレ注意
１ヶ月前からの頭痛。徐々に増悪傾向
入院当日に嘔吐。
頚部痛も伴い、羞明もあった。
聴力障害、視力症状、痙攣、皮疹なし
外傷もなく、体重減少、寝汗、咳、呼吸困難なし
もともとNIDDMと診断され、メトホルミンとSU薬が処方
HVIの検査はしたことがなく他に薬は飲んでない。
トラックの運転手 妹がNIDDM タバコ・アルコール無し
BT36.8度 他バイタル安定
意識清明 neck stiffnessあり 項部硬直も
他身体所見問題なし
マラリアを示唆する塗抹所見なし
ルンバール→初圧２５ｃｍ
見た目clear
細胞数増加なし。 蛋白47.5と軽度上昇
→ひとまずペニシリンとクロラムフェニコールがスタート
◯感想
どう考えてもまずは髄膜炎を考えるが所見が乏しい。
ならば髄膜炎の鑑別疾患を考えると話が速い（Pivot and Cluster）
特に無菌性髄膜炎の鑑別疾患
・細菌性：細菌性髄膜炎（Must rule out）
・梅毒：神経梅毒
・真菌：クリプトコッカス
・その他：ライム病
自己免疫疾患
・SLE、ベーチェット
悪性腫瘍
薬剤
・NSAIDS
・ST合剤
gradualであり通常の髄膜炎の経過ではない
→梅毒、真菌、結核、悪性腫瘍など
髄膜炎の鑑別
◯実際の症例の思考過程
→細菌性髄膜炎の髄液所見らしくはない
またAcute HIV infectionであれば、細胞数増加や皮疹、咽頭痛などが出現するが特にそれもない。
ただ地域がら、HIVの流行地域。
HIVがあるとすれば、亜急性髄膜炎の鑑別はクリプトコッカス、結核の２つをまず考える
このケースでは髄液の白血球が全く動いていない。
また結核では髄液の血糖が低下することが多い
これは結核よりもクリプトコッカスをどちらかというと示唆
DM＋HIVはクリプトコッカスのリスク
ただ実際は区別するのが難しいので、髄液クリプトコッカス抗原や墨汁染色が必要
◯結局
HIVは陽性、最終的には慢性HIV感染症に合併したクリプトコッカス髄膜炎と診断。
クリプトコッカス抗原の結果が分かる前に、抗真菌薬も開始
ちなみにリソースが限られた国ではアムホテリシンB（リポゾーム製剤）＋フルシトシンではなく、アムホテリシンB＋フルコナゾール高用量になるらしい。 フルシトシンは高価
アムホテリシンBでは電解質異常が必須、なので電解質の補正とモニタリングはリソースが限られた状況での生存率を上げる
髄液圧が高いので、髄液を治療的に頻回に抜く必要がある
このような髄液のWBCが低い状況でHIVの治療をはじめると死亡率が上がるので、抗真菌薬をはじめてから４－６週後にHIVの治療を始めるべきとされている
