静脈血栓症の追加治療に関するリバロキサバンとアスピリンの比較

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1700518

P　静脈血栓症で６－１２ヶ月の抗凝固療法（ワーファリン or DOAC）を終了しその後も追加治療が必要な１８歳以上の患者

Ccr30未満、肝障害で凝固異常があれば除外

I　リバロキサバン20mg/day　 、10mg/day　

C　アスピリン100mg/day　

O 　静脈血栓症の再発（知識的 or　非致死的）、major bleeding

RCT 多施設で　double- blind　ただバイエル社からの資金提供あり

ランダム化はinteractive voiceresponse systemでブロック法使用

プラセボを使用している。

優越性試験で９０％の検出力で３３００人必要⇒数は足りている
アウトカムは別に割り付けをしらないグループで評価

ベースラインは各群で同等

平均年齢は５５歳前後

７割が７０ｋｇ以上ので３割は９０ｋｇ以上の巨漢

誘因がはっきりしている静脈血栓が６割弱存在する

静脈血栓症の既往が有るのは２割弱

⇒６割の患者で１２ヶ月継続している。　２割弱が６ヶ月継続のみ

合計3365人をITT解析　フォローアップは出来ている

結果

結局１２ヶ月、上記内服薬を投与。

◯プライマリーアウトカム

リバロキサバン20mg   17 of 1107 (1.5%) 

リバロキサバン10mg  13 of 1127  (1.2%)

アスピリン100mg 　 50 of 1131 (4.4%)

と有意差をもってリバロキサバン群が少ない（ P<0.001 for both comparisons）

⇒アスピリン100mgに対してリバロキサバン１０mg　NNT２３

⇒アスピリン100mgに対してリバロキサバン  20mg    NNT３１

hazard ratio for 20 mg of rivaroxaban vs. aspirin, 0.34; 95% confidence
interval [CI], 0.20 to 0.59;

hazard ratio for 10 mg of rivaroxaban vs. aspirin,
0.26; 95% CI, 0.14 to 0.47.

◯major bleeding

リバロキサバン20mg   0.5%

リバロキサバン１０mg　0.4%

アスピリン１００ｍｇ.3% 

有害事象は３群で変わりなし

◯感想

比較的デザインがしっかりしたstudyではある。

ただ、バイエル社からの資金提供があることには注意が必要

確かに、リバロキサバンによる抗凝固療法はアスピリンに比べて静脈血栓症の再発は少ないのかもしれない。

平均年齢は５５歳前後で、誘因がはっきりしている静脈血栓が６割弱、静脈血栓症の既往が有るのは２割弱で肥満のグループなので、普段自分たちが診ることが多い高齢者にはそのまま適応出来ないかもしれない。

特にリバロキサバンによる出血の評価はこのstudyだけでは困難かもしれない（実際にメタアナリシスではリバロキサバンの出血リスクは高い。。）

なお、誘因が明らかな静脈血栓症でも再発が意外に多い印象。

比較的若年で、体重も重めで、静脈血栓症のリスクが高い場合は少なくとも抗凝固療法を６ヶ月で終了せずに延長したほうが良いのかもしれないが、出血リスクとの兼ね合いにはなる。。