ブルーオーシャン戦略
知り合いの先生が勧めていたので、読み始めてみました。
https://www.amazon.co.jp/ブルー・オーシャン戦略―――競争のない世界を創造する-Harvard-Business-Review-Press/dp/4478065136
とても、面白いです。
まだ読み始めたばかりですが、プログラム運営に関して非常に役に立つ概念が含まれています。
総合内科の世界では、例えば診断学や病棟マネージメントなど内科学一般が重要視されています。
当院のような小規模病院は同じ土俵で戦うのではなく、新しい分野を開拓すべきなのではと思いました。
コミュニティホスピタリストは、そのような意味も込めています。
jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com
個人的にはビジネスやMBAで多用されるフレームワークの概念を、図らずも診断学で多用しています。
総合内科、総合診療医は幅広い視点を持てる人たちだと思うので、やはり医学以外の考え方を吸収することも大切かもしれません。
慢性偽性腸閉塞（CIPO）について
慢性偽性腸閉塞について少しお勉強。
偽性腸閉塞症(pseudo-obstruction)は、腸管の蠕動運動が障害されることにより、機械的な閉塞機転がないにもかかわらず腹部膨満、腹痛、嘔吐などの腸閉塞症状を引き起こす疾患である
慢性偽性腸閉塞症 Chronic Intestinal Pseudo-obstruction (CIPO)とは | 慢性偽性腸閉塞のインフォーメーションサイト
つまり、慢性の大腸の著名な拡張があるにも関わらず上下部内視鏡、造影CTなどで異常がないというのが基本的な前提条件
このうち急性の偽性腸閉塞をOgilvie症候群、慢性の偽性腸閉塞を慢性偽性腸閉塞（Chronic Intestinal Pseudoobstruction：以下CIPO）と呼ぶ
慢性偽性腸閉塞の原因
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2712158/
神経の問題、傍腫瘍症候群、DM、アミロイドーシス、薬剤性などが原因
実臨床では、薬剤性 神経疾患、DMが多い印象。
特に薬剤性は介入可能であり、必ず考える必要あり。
The great masquerader of malignancy: chronic intestinal pseudo-obstruction
他にはMSA,パーキンソンなどの神経疾患
SLEなどの抗核抗体関連疾患
放射線治療後、先天性疾患なども原因に
●症状
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2712158/
再発性の腹痛、腹部膨満、便秘、嘔吐（無くても良い）、体重減少
拡張した腸管と著名なairの存在が重要
症状を繰り返すが、時に不必要な手術をされてしまうことも。
ただ、実際に症状が激しい場合は手術も必要。
進行性の病態で予後は不良で致死的になりうる
手術やTPNの合併症も多い
急性期はN-Gチューブを使って絶食、補液。
エリスロマイシンやネオスチグミンなどで腸蠕動を賦活化
症例によっては腸内細菌の増殖を防ぐために全身性 or 非吸収性抗菌薬を
慢性期にはmetoclopramide, domperidone, bethanechol or neostigmineなど腸蠕動促進薬を使う。エリスロマイシンも使用する。
なお慢性偽性腸閉塞は傍腫瘍症候群としても知られる
特に抗Hu抗体（小細胞癌に特徴的）が傍腫瘍症候群関連CIPOで高率に陽性に
The great masquerader of malignancy: chronic intestinal pseudo-obstruction
実際に小細胞癌に難治性CIPOを合併したが、小細胞癌の治療をするとCIPOが改善したという症例報告も（やはり抗Hu抗体も陽性）
http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/048060439j.pdf
ということでCIPOを診断したら傍腫瘍症候群などの原因検索が大切ということ。
非定型抗精神病薬によるAIN？
とある非定型抗精神病薬使用若年者
ただ、NSAIDSを直前に使用。
腎腫大、腰痛、CRP微増、尿異常（蛋白、RBC、WBCいずれも軽度）
Krishnan, N., & Perazella, M. A. (2015). Drug-induced acute interstitial nephritis: Pathology, pathogenesis, and treatment. Iranian Journal of Kidney Diseases, 9(1), 3–13.
https://doi.org/10.1038/nrneph.2010.71
キーポイント
・薬物誘発性のAINは、AKIの比較的コモンな原因。
・AINの臨床症状は、薬剤の種類によって異なる。
・AINの確定診断には、腎臓生検が必要。
・病態進行の早期に投与された場合に、コルチコステロイドは薬物誘発AINを治療するのに有益である可能性がある。
症状
・無症候性
・全身症状（発熱、悪寒、倦怠感、食欲不振など）
・関節痛、関節炎
・筋痛、筋炎
・側腹部痛
所見
・発熱
・皮疹（麻疹状、斑状、びらん性紅斑、毒性表皮壊死など）
・リンパ節腫脹
・触診可能な腫瘤（すなわち腫脹した腎臓）
・側腹部圧痛
採血
・BUN/Cr上昇
・好酸球増多
・電解質および酸塩基障害
・肝機能異常
・血沈、CRP上昇
・貧血
・血清IgE値の上昇
尿定性
・尿潜血陽性
・尿WBC陽性
・尿タンパク陽性（1+ 多くても2+まで）
尿沈渣
・白血球円柱
・顆粒球円柱
・好酸球尿（特徴的）
＊尿β２ミクログブリンや尿中NAGも高値になるが、急性尿細管壊死でも認められるとのこと。
尿中好酸球の診断特性
AINでの赤血球円柱円柱
原因薬剤
なお、ステロイドに関しては比較的初期であれば効果がある可能性。
効果がないとしたstudyは既に腎機能が進行している傾向。
なお、非定型抗精神病薬はAKIのリスク
カナダのPopulation-based cohort study.
高齢者を対象として調査。
Atypical antipsychotic drug use versus nonuse was associated with a higher risk for hospitalization with AKI (relative risk [RR], 1.73 [95% CI, 1.55 to 1.92]).
と高齢者にとって非定型抗精神病薬はAKIのリスク
もうひとつ、後ろ向きコホート研究。
オランザピン（ハザード比（HR）1.344,95％信頼区間（CI）1.057-1.708）
、クエチアピン（HR 1.350、95％CI 1.082-1.685）、ジプラシドン（HR 1.338,95％CI 1.035-1.729を服用した患者では、AKIのリスクが有意に増加した。
アリピプラゾール（HR 1.152,95％CI 0.908-1.462）およびリスペリドン（HR 1.147,95％CI 0.923-1.426）は、ハロペリドールに比べてAKIのリスクが少し高い傾向 。
フルフェナジン（HR 0.729,95％CI 0.483-1.102）は、ハロペリドールと比較してAKIのリスクが少し低い傾向。
薬物クラス間で比較した場合、非定型抗精神病薬は、定型抗精神病薬よりもAKI（HR 1.313、95％CI 1.083-1.591）のリスクが有意に高かった。
なお、非定型抗精神病薬であるクロザピンはAINを誘発しうる
Hong Kong Med J. 2015 Aug;21(4):372-4. doi: 10.12809/hkmj144312.
Clozapine-induced acute interstitial nephritis.
Clozapine-induced acute interstitial nephritis. - PubMed - NCBI
リスペリドンによるAINの報告はない。。
とはいえ。。
今回は、AINとしてもNSAIDSが原因でしょう。。。
女性の強直性脊椎炎について
中年女性の１－２ヶ月の経過の腰痛
片側仙腸関節の圧痛あり
仙腸関節炎？？
女性でも強直性脊椎炎の特徴は何か
Clin Rheumatol. 2011 Jan;30(1):121-7. doi: 10.1007/s10067-010-1581-5. Epub 2010 Sep 30.
主に女性のコホート研究S
SpA患者516人（男性：女性= 172：344）に、Onset、臨床症状、疾患活動指数（赤血球沈降（ESR）、C-反応性タンパク質（CRP）およびBASDAI）機能指数（BASFI）を調査した。
男性と比較して、女性は発症時の年齢が高く、持続時間が長く、診断までの期間が遅れ、診断時の年齢が高かった。
背中の痛みは、性差に関係なく主な症状であった。
女性は、腰痛、倦怠感、頚部痛、圧痛がメインの症状である。
女性では夜間痛や睡眠障害が男性より有意に大きかった。
さらに、平均のESR（P <0.005）、CRP（NS）、BASDAI（P <0.005）およびBASFI（P <0.05）は過去1週間および過去6ヶ月間でさらに悪化する傾向にあった。
BASDAI指数の項目では、女性ではより疲労（BASDAI 1; P <0.001）、腰痛（BASDAI 2; P <0.05）、朝のこわばり（BASDAI 6; P） = 0.09）を自覚する傾向にあった。 BASFI指数については、より高い棚に載せるのが難しく（BASFI 3; P <0.001）、横たわった状態から立ち上がるのが難しく（BASFI 5; P <0.001）、肩を見上げるのも難しい（BASFI 8; P <0.05）。
女性は頸部、膝、股関節の痛みがより多い。
問題は頸部、背中（下部および上部）、疲労および腱付着部炎として起こる。
⇒女性では、頚部痛が多く、病勢も強い傾向があり、診断の遅れが影響しているかもしれない。
Arthritis Rheum. 2008 Mar 15;59(3):449-54. doi: 10.1002/art.23321.
上記と同様に、男性は平均5-7年で診断されるが、女性は平均9-14年で診断される
⇒つまり女性のASは診断が遅れる傾向に
特に、若年者では診断が遅れる傾向
Aｓは男性の病気であるというバイアスがありそう
女性では男性に比べ、頚部痛と末梢関節痛が多い傾向
肩と股関節の痛みも多いかも。
女性ではMTX、sulfasalazine,プレドニンが使われる傾向があり、これは女性では末梢関節炎が目立つからかもしれず、つまりRAと見誤られる傾向があるかもしれない
女性では胸椎と腰痛の放射線学的な変化は少ない傾向がある
頚部痛と末梢関節痛は目立つがその割に放射線的な変化は少ない
女性では男性に比べて放射線的な変化は乏しいかもしれない
女性では放射線的な変化の割に機能的なアウトカムが不良な傾向
若年発症では男性に比べよりはやく機能的な障害が出現し、仕
事にも支障をきたしやすいかもしれない
家族歴の性差ははっきりしない
妊娠で、産後に症状は悪化する傾向
Eur J Rheumatol. 2014 Mar;1(1):39-43. Epub 2014 Mar 1.
若年女性の膠原病といえはSLE
ではSLEとAsは合併するのか
レアだが合併することも
上記ケースレポートでは典型的なSLE＋腎症と診断された患者が、後日炎症性腰痛を呈してきて、MRIで仙腸関節の炎症を証明
腰痛はNSAIDSで改善
報告されているのは以下の９件のみとやはり稀
tietze症候群
ブログの更新が出来ていませんでしたが、ぼちぼち更新します。
外来で胸痛の患者さんがいたのですが、らしいので調べて見ました。
http://www.imj.com.pk/wp-content/uploads/2013/07/41-RA1.pdf
tietze症候群は第２－３に好発する。
肋軟骨炎は第２－５に好発することとは対照的。
肋軟骨炎に比べ限局し、さらに腫脹を伴うことが肋軟骨炎との違い。
若年者（２０－３０歳）に多いが、高齢者にも起こりうる（僕の症例もそうでした）
自然に治癒するが、繰り返すことが多い
炎症反応の上昇は乏しい。
当然、心電図、胸部レントゲンは必須で診断は除外診断。
エコーやMRIが有用という報告も。
治療はNSAIDSと冷却が有用と。 あとは安静
http://file.scirp.org/pdf/CRCM_2013060516263430.pdf
アクティブな通勤、特に自転車通勤は心血管リスク、癌のリスクを低減する
P イギリス在住の成人
I アクティブな通勤（自転車、歩行、それらの混合）
C アクティブでない通勤（車、交通公共機関）
O 心血管疾患、癌、死亡率（心血管死、癌死、全死亡）
前向きのpopulation based study
263540人の参加者
52％は女性;平均年齢は52.6歳
BMI＞２５が６割超
心血管疾患を持っているのが２割弱
元々のベースラインに大きな違いはない
結果
全死亡率、心血管疾患、心血管死、癌死、癌の発生率はいずれも自転車通勤群で低い傾向。
心血管疾患、心血管死は歩行通勤群で低い傾向だが、癌に関しては差はなさそう。
なお、Mixed mode（公共交通機関や車での通勤を併用する群）でも多少は良い傾向があるが、アクティブな通勤単独群ほどの効果はなさそう
全体的に歩行距離が長いほうがアウトカムは良さそう
自転車も同様で通勤距離が長いほうがアウトカムは良さそう
◯まとめ
自転車通勤、特に長い距離の通勤は心血管疾患、癌の罹患率を低下させ、死亡率を低下させる可能性あり。
歩行通勤も心血管疾患および心血管死亡率を低下させうる。
車での通勤よりも歩行、出来れば自転車での通勤を、特に肥満の患者には勧めても良いのかもしれない。
電車や車を使うにしても、少なくとも歩く距離を長めにするような指導はしても良いかもしれない。
静脈血栓症の追加治療に関するリバロキサバンとアスピリンの比較
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1700518
P 静脈血栓症で６－１２ヶ月の抗凝固療法（ワーファリン or DOAC）を終了しその後も追加治療が必要な１８歳以上の患者
Ccr30未満、肝障害で凝固異常があれば除外
I リバロキサバン20mg/day 、10mg/day
C アスピリン100mg/day
O 静脈血栓症の再発（知識的 or 非致死的）、major bleeding
RCT 多施設で double- blind ただバイエル社からの資金提供あり
ランダム化はinteractive voiceresponse systemでブロック法使用
プラセボを使用している。
優越性試験で９０％の検出力で３３００人必要⇒数は足りている
アウトカムは別に割り付けをしらないグループで評価
ベースラインは各群で同等
平均年齢は５５歳前後
７割が７０ｋｇ以上ので３割は９０ｋｇ以上の巨漢
誘因がはっきりしている静脈血栓が６割弱存在する
静脈血栓症の既往が有るのは２割弱
⇒６割の患者で１２ヶ月継続している。 ２割弱が６ヶ月継続のみ
合計3365人をITT解析 フォローアップは出来ている
結果
結局１２ヶ月、上記内服薬を投与。
◯プライマリーアウトカム
リバロキサバン20mg 17 of 1107 (1.5%)
リバロキサバン10mg 13 of 1127 (1.2%)
アスピリン100mg 50 of 1131 (4.4%)
と有意差をもってリバロキサバン群が少ない（ P<0.001 for both comparisons）
⇒アスピリン100mgに対してリバロキサバン１０mg NNT２３
⇒アスピリン100mgに対してリバロキサバン 20mg NNT３１
hazard ratio for 20 mg of rivaroxaban vs. aspirin, 0.34; 95% confidence
interval [CI], 0.20 to 0.59;
hazard ratio for 10 mg of rivaroxaban vs. aspirin,
0.26; 95% CI, 0.14 to 0.47.
◯major bleeding
リバロキサバン20mg 0.5%
リバロキサバン１０mg 0.4%
アスピリン１００ｍｇ.3%
有害事象は３群で変わりなし
◯感想
比較的デザインがしっかりしたstudyではある。
ただ、バイエル社からの資金提供があることには注意が必要
確かに、リバロキサバンによる抗凝固療法はアスピリンに比べて静脈血栓症の再発は少ないのかもしれない。
平均年齢は５５歳前後で、誘因がはっきりしている静脈血栓が６割弱、静脈血栓症の既往が有るのは２割弱で肥満のグループなので、普段自分たちが診ることが多い高齢者にはそのまま適応出来ないかもしれない。
特にリバロキサバンによる出血の評価はこのstudyだけでは困難かもしれない（実際にメタアナリシスではリバロキサバンの出血リスクは高い。。）
なお、誘因が明らかな静脈血栓症でも再発が意外に多い印象。
比較的若年で、体重も重めで、静脈血栓症のリスクが高い場合は少なくとも抗凝固療法を６ヶ月で終了せずに延長したほうが良いのかもしれないが、出血リスクとの兼ね合いにはなる。。
